大分県立図書館 スクールサービスデイ 申込書

申込日	平成　 　年　 　月　　 日　（ 　　）	

学校名	立                        学校	
所在地		
連絡先	TEL （　　　　    　          ）   　 FAX（　　　　　　　　　　　　）	
校長名		担当者名		

利用予定日時	
 平成　　年　　月　　日　（　　）

 午前・午後　　　時　　分　～  午前・午後　　　時　　分 
　	
利用学年
利用人数
引率者数	
 第　　学年　　　人　（ 男子　　人、女子　　人 ）
 第　　学年　　　人　（ 男子　　人、女子　　人 ）
 第　　学年　　　人　（ 男子　　人、女子　　人 ）  　　 合計　　　  人
　	
	 引率者 　　 　　人	
学習内容	□教科（　　　　　　）   □総合的な学習の時間    □その他（　　　　　　）	
　
調べ学習の
詳細について

・テーマ
・班編制
・その他
	
※調べ学習の概要（テーマ数や内容、班編制、学習の進め方等）を記入

 ※テーマの設定は、同一テーマに偏らないようお願いします。資料が偏り学習が
スムーズに進まなくなる恐れがあります。	
　
その他・要望等

　上記以外で必　　要な事項があ　　れば記入してく　　ださい。
	
（例：昼食場所、研修室の利用等、大型バス駐車場○台必要等）

	
　　
※実施希望日の１ヶ月前までには申し込んでください。
  ※申込状況等により、実施期日・実施時間帯を調整させていただく場合があります。
  ※実施が決定次第、担当職員が詳細については打合せをいたします。